L'inizio del tuo percorso di Procreazione Medicalmente Assistita: un metodo sicuro e testato.

Da qui in avanti troverai diverse sigle: si riferiscono alle molteplici tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita o semplicemente PMA. In base alle tue necessità o a quelle della tua coppia, ti proporremo diversi trattamenti: l’inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale (FIVET), l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI).

L’equipe del nostro centro è composta da medici specialisti in ginecologia, andrologia e genetica medica, oltre che da biologi e biotecnologi specialisti con comprovata esperienza nel settore embriologico.

Il percorso tipo di una PMA

1 - Prenotazione e accettazione: durante la fase di accettazione ti verrà richiesto di presentare la documentazione sanitaria pregressa, affinché possa essere consultata durante le attività diagnostiche. Verrà inoltre fissato l’appuntamento per le tre visite specialistiche iniziali (ginecologica, andrologica e consulenza genetica).

2 - Visita ginecologica: durante la tua prima visita, dopo un’accurata valutazione dell’anamnesi, degli esami diagnostici effettuati in precedenza e di eventuali trattamenti pregressi di PMA, verranno eventualmente prescritti esami ematochimici e strumentali per completare l’iter diagnostico. Effettueremo inoltre un'ecografia pelvica per studiare le condizioni del tuo utero e la tua riserva ovarica.

  • 3 - Visita andrologica: questa riguarda il tuo partner. Durante questa visita, dopo aver valutato l'anamnesi e gli esami diagnostici pregressi, gli prescriveremo, nel caso sia indicato, esami ematochimici e strumentali per completare l’iter diagnostico. Inoltre, mediante analisi del liquido seminale verrà valutata la qualità degli spermatozoi al fine di indirizzarvi verso la tecnica di PMA più indicata per voi.

4 - Consulenza genetica: raccoglieremo l’anamnesi genetica e familiare della vostra coppia, inquadreremo la patologia genetica e valuteremo il rischio di ricorrenza. Quindi, verrete informati sulle diverse tecniche di diagnosi preimpianto, con un'accurata analisi condivisa dei benefici, degli svantaggi e delle percentuali di successo. Infine, in caso di diagnosi preimpianto, vi verrà effettuato un prelievo di sangue per l'analisi del DNA e, nel caso il trattamento scelto lo richieda, ai vostri familiari, al fine di consentire la messa a punto della diagnosi.

5 - Condivisione analisi: una volta effettuati gli esami richiesti, vi verrà chiesto di tornare in modo da decidere insieme l’iter terapeutico. Vi spiegheremo la procedura e gli eventuali rischi della tecnica, risponderemo alle vostre domande e riceverete il consenso informato. Infine, vi spiegheremo il protocollo terapeutico personalizzato e adeguato al trattamento.

6 - Stimolazione ovarica: il trattamento richiede l’utilizzo di farmaci mirati a ottenere una crescita follicolare multipla. A seconda del protocollo utilizzato, la durata dell’intero ciclo di stimolazione ovarica può variare da 10 a 20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alle caratteristiche della riserva ovarica, all’età e alla tua storia clinica.

La durata del protocollo e quanto tempo attendere

Nel protocollo agonista, si inizia dal 21° giorno del ciclo mestruale a somministrare un agonista del GnRH (GnRH-a) per bloccare transitoriamente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione spontanea. Il 3°- 5° giorno del ciclo successivo, inizierà la vera stimolazione ovarica con gonadotropine. La crescita follicolare verrà controllata attraverso indagini ecografiche seriali e prelievi di sangue volti a definire i corretti dosaggi ormonali. Tutti questi controlli consentono di modulare su ogni singola paziente il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta. Nel protocollo antagonista la paziente inizierà a partire dal 2°- 4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali. Quando le dimensioni dei follicoli maggiori avranno raggiunto 14 -15 mm, si somministrerà un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.

Una volta ottenuti 2 o più follicoli con un diametro superiore a 17-18 mmsi, si induce l’ovulazione attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) 34-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Quest'ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli e al loro distacco dalla parete follicolare.

7 - Prelievo ovocitario: avviene per via trans-vaginale, sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia (blanda sedazione) su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura, verrà somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>16 mm), verranno aspirati e il liquido follicolare ottenuto sarà immediatamente controllato al microscopio per la ricerca degli ovociti.

8 - Valutazione dell’ovocita

L’ovocita sarà valutato secondo due criteri: maturità nucleare e aspetto morfologico.

L’ovocita viene considerato maturo (da un punto di vista nucleare), e quindi utilizzabile per una inseminazione in vitro, se ha raggiunto lo stadio di metafase II. Il citoplasma ovocitario, da un punto di vista morfologico, può presentare diversi tipi di polimorfismi: granulosità, presenze di organelli o vescicole, accumulo di cisterne del reticolo citoplasmatico liscio, presenze di aree del citoplasma con assenza di organelli e/o vacuoli. In alcuni casi, in presenza di ovociti con particolari caratteristiche morfologiche, verrà effettuata la Laser-ICSI. Questa tecnica permette di assottigliare mediante un laser una piccola parte dell’involucro esterno dell’ovocita (zona pellucida) per ridurre la pressione esercitata durante l’iniezione. In questo modo si riduce lo stress meccanico dovuto alla tecnica di iniezione che può danneggiare gli ovociti più fragili compromettendone la sopravvivenza.

9 - Raccolta e preparazione del liquido seminale

La mattina dell’intervento di prelievo ovocitario, il partner maschile eseguirà la raccolta del liquido seminale. Il campione di liquido è successivamente preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi. In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di mancata eiaculazione, gli spermatozoi potranno essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (TESE, TESA/PESA).

10 - Valutazione dello spermatozoo: gli spermatozoi sono normalmente osservati e selezionati attraverso un ingrandimento di 400 volte. In alcuni casi, per eseguire una più accurata selezione può essere indicata la tecnica IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection), che consiste nel valutare la qualità dei singoli spermatozoi ad altissimo ingrandimento, dove è possibile identificare anomalie morfologiche quali vacuoli e difetti nucleari.

11 - ICSI – Iniezione introcitoplasmatica dello spermatozoo

Questa tecnica consiste nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata, ed a introdurre un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario. Per questa procedura è necessario uno strumento di laboratorio che prende il nome di micromanipolatore. La ICSI offre l’enorme vantaggio di poter osservare e selezionare i gameti (ovociti e spermatozoi) prima del loro utilizzo. Gli embrioni ottenuti con ICSI vengono coltivati in vitro.

12 - Coltura embrionale
In seguito alla fusione tra lo spermatozoo e l’ovocita, si innesca una cascata di eventi che porta alla formazione dell’embrione. I segni dell’avvenuta fecondazione vengono espressi dopo 18-20 ore dall’inseminazione degli ovociti. All’interno della cellula fecondata (zigote) si osserva infatti la presenza di due nuclei che portano rispettivamente l’informazione genetica uno di origine materna e l’altro di origine paterna. Dopo un ulteriore periodo di coltura in vitro (24-48 ore) si valuta il numero degli embrioni che si sono formati e la qualità embrionaria.

La classificazione degli embrioni allo stadio di 2-8 cellule si basa su 4 criteri:

  • numero di cellule presenti nell’embrione (velocità di crescita)
  • simmetria delle cellule
  • presenza di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino dell’embrione
  • identificazione del nucleo (o di eventuali multinucleazioni) presente in ogni cellula
  • La qualità di un embrione è data quindi da un insieme di parametri che devono essere accuratamente valutati durante le varie fasi di sviluppo.

L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento e deve quindi essere considerata di primaria importanza.

Di fondamentale importanza è altresì la qualità della coltura in vitro degli ovociti/zigoti/embrioni. Questa viene effettuata nel nostro laboratorio in condizioni ottimali di pH e temperatura mediante l’utilizzo di particolari mezzi di coltura e di un numero adeguato di incubatori idonei a fornire le condizioni migliori per lo sviluppo e la crescita embrionale.

13 - Biopsia embrionale per PGD – OPZIONALE: la biopsia verrà effettuata secondo le modalità concordate con la coppia e in base alle specifiche esigenze diagnostiche al 5° giorno di crescita in vitro. Questa consiste nel prelievo di alcune cellule dell’embrione senza compromettere il suo normale sviluppo. Eseguita la biopsia, gli embrioni verranno congelati mediante vitrificazione fino al risultato della diagnosi, in base alla quale e si procederà al trasferimento degli embrioni idonei nell’utero.

14 - Trasferimento embrionalegli embrioni ottenuti verranno trasferiti in utero tramite un sottile catetere e in rarissime eccezioni per via trans-miometriale. Questa procedura è indolore e non richiede pertanto anestesia. Dal giorno successivo al prelievo ovocitario la paziente inizierà la somministrazione di progesterone naturale per via vaginale per il sostegno della fase luteale.